Протезирование зубов на имплантах

Минимальный срок — 3–4 месяца при идеальных условиях: достаточный объём кости, установка импланта в свежую лунку удалённого зуба и немедленная нагрузка временной коронкой. Средний срок — 6–8 месяцев при стандартной схеме: имплантация нижних и верхних зубов, остеоинтеграция 4–6 месяцев, установка абатмента, изготовление и установка постоянной коронки. При недостатке кости требуется костная пластика за 4–6 месяцев до имплантации, что удлиняет лечение до 10–12 месяцев. Синус-лифтинг на верхней челюсти добавляет 6–9 месяцев ожидания приживления костного материала перед установкой имплантов. 
Экспресс-протоколы «зуб за день» предполагают фиксацию временного протеза сразу после имплантации, но только при высокой первичной стабильности импланта и плотной кости. Постоянную коронку в любом случае устанавливают только после подтверждённой остеоинтеграции — не ранее 3 месяцев на нижней и 4–6 месяцев на верхней челюсти. При полном протезировании челюсти на 4–6 имплантах сроки аналогичны, но этап изготовления конструкции занимает 10–14 дней из-за сложности.
Факторы, ускоряющие лечение: молодой возраст пациента, отказ от курения, отсутствие сахарного диабета и хорошая гигиена полости рта. Факторы, замедляющие лечение: курение, диабет, пародонтит, приём бисфосфонатов и низкая плотность кости. Важно понимать: попытки ускорить остеоинтеграцию искусственно повышают риск неудачи имплантации.

Сама операция проводится под местной анестезией, как обычное удаление зуба — пациент не чувствует боли, только лёгкое давление и вибрацию от инструментов. Для снижения тревожности применяется седация закисью азота или пероральные седативные препараты по желанию пациента. После окончания анестезии возникает умеренный дискомфорт, сравнимый с удалением зуба мудрости: тупая боль 1–2 дня, купируемая ибупрофеном 400 мг.
Отёк мягких тканей достигает максимума на 2–3 сутки, затем постепенно спадает в течение 5–7 дней; для уменьшения рекомендуется холод на щёку первые 24 часа. Иногда на лице при объёмных вмешательствах появляются гематомы, которые проходят самостоятельно за 7–10 дней без лечения. Первые 3–5 дней рекомендуется щадящая диета: тёплые протёртые блюда без специй, исключить твёрдую, горячую и острую пищу. 
Физические нагрузки ограничивают 7–10 дней для предотвращения кровотечения и усиления отёка. Антибиотики назначаются курсом 5–7 дней при имплантации более 2 имплантов или при костной пластике для профилактики инфекции. Швы снимаются на 7–10 день при использовании нерезорбируемых материалов; резорбируемые рассасываются самостоятельно за 3–4 недели. Большинство пациентов возвращаются к работе на 2–3 день после операции, избегая только тяжёлого физического труда и перегрева.

Одиночная коронка устанавливается на один имплант при потере одного зуба, плюсы ее в том, что она полностью заменяет естественный зуб без вмешательства в соседние ткани. Мостовидный протез на имплантах применяется при потере 2–4 зубов подряд и опирается на 2–3 импланта вместо 4–6 обточенных зубов при классическом мосте. Условно-съёмные протезы на локах (аттачменах) фиксируются на 2–4 имплантах с помощью кнопочных или шаровидных замков и снимаются пациентом для гигиены. Для длительного ношения (более 1 года) врачи рекомендуют выбрать съемный покрывной протез Акри Фри, так как он обеспечивает лучшую фиксацию (эффект присоски), не натирает десну, гипоаллергенен и не деформируется со временем. Нейлоновый вариант мягче, его чаще используют как временный протез или при аллергии на акрил. Бюгельные протезы с опорой на импланты — это условно-съемные или съемные конструкции с металлическим каркасом, фиксирующиеся на титановых корнях. Они обеспечивают высокую стабильность, эстетику и комфорт при жевании, устраняя необходимость в грозных пластинах, особенно при полной или частичной адентии.
Балочная система (бар-конструкция) предполагает установку металлической дуги на 4–6 имплантах, на которую защёлкивается съёмный протез, прочная балка обеспечивает высокую стабильность. Несъёмные протезы на 6–8 имплантах полностью заменяют зубной ряд и фиксируются винтами, не снимаясь пациентом — только врачом для обслуживания. 
Материалы коронок: металлокерамика, цирконий, акрил, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы. При выборе типа протеза учитываются количество утраченных зубов, объём кости, бюджет пациента и эстетические требования. Перед тем, как принять решение, врач обязательно проводит обследование, 3d диагностику, делает прицельный снимок и выявляет противопоказания. Для получения эстетичного результата в зоне улыбки предпочтителены протезы из диоксида циркония без металлического каркаса для естественной прозрачности. Для жевательных групп допустима металлокерамика из-за повышенной прочности на излом. Съёмные конструкции проще в уходе, но требуют ежедневного извлечения; несъёмные комфортнее в носке, но сложнее очищаются в области контакта с десной.

Недостаток кости не является абсолютным противопоказанием — современные методы костной пластики в большинстве случаев позволяют нарастить объём для успешной имплантации в рамках услуг стоматологических клиник. При вертикальной атрофии альвеолярного отростка применяется направленная костная регенерация с использованием мембран и костных заменителей (гидроксиапатит, аллографты). Для верхней челюсти при снижении дна гайморовой пазухи выполняется синус-лифтинг: поднятие слизистой оболочки пазухи и заполнение пространства костным материалом. 
Открытый синус-лифтинг проводится отдельной операцией за 6–9 месяцев до имплантации при высоте кости менее 5 мм. Закрытый синус-лифтинг совмещается с имплантацией при высоте кости 5–8 мм и сокращает сроки лечения на 4–6 месяцев. При выраженной горизонтальной атрофии применяется аутотрансплантация — пересадка собственной кости из подбородка или бугра верхней челюсти. 
Альтернатива костной пластике — установка коротких имплантов длиной 6–8 мм при достаточной плотности кости. Наклонная имплантация под углом 30–45° позволяет обойти анатомические структуры и использовать имеющийся объём кости без наращивания. Все методы костной пластики выполняются под местной анестезией, требуют 4–9 месяцев ожидания приживления материала перед имплантацией. Риск осложнений (отторжение материала, инфекция) составляет 5–8%, но при правильной технике и соблюдении гигиены прогноз благоприятный.

Ежедневная гигиена включает чистку зубов дважды в день мягкой щёткой с фторсодержащей пастой, уделяя особое внимание границе коронки и десны под углом 45°. Зубная нить обязательна после каждой чистки для удаления налёта из межзубных промежутков, где скапливается до 60% бактерий, вызывающих периимплантит. Ирригатор с антисептической насадкой рекомендуется 1–2 раза в день для промывания под коронками и в области абатментов, куда не достаёт нить.
При съёмных конструкциях протез извлекается ежедневно на ночь, промывается под проточной водой и хранится в контейнере с водой или специальным раствором. Раз в 3–6 месяцев требуется профессиональная гигиена у стоматолога для удаления над- и поддесневых отложений специальными пластиковыми или титановыми инструментами. Металлические кюреты запрещены, так как они царапают поверхность импланта и создают условия для прикрепления бактерий.
Отказ от курения критически важен: курильщики имеют в 3 раза более высокий риск появления воспалительных процессов и периимплантита даже при регулярной гигиене. Контроль уровня глюкозы при диабете снижает риск воспаления тканей вокруг имплантов в 2 раза. При бруксизме обязательна ночная капа для предотвращения перегрузки имплантов и сколов керамики. Контрольные осмотры каждые 6 месяцев с рентгеном позволяют выявить периимплантит на ранней стадии, когда лечение возможно без хирургии.

При правильной установке и соблюдении гигиены импланты служат 15–25 лет и более. Чаще изнашивается не сам имплант, а коронка на нём: металлокерамика служит 10–15 лет, цирконий — 15–20 лет, после чего её заменяют без повторной операции.
Главный враг имплантов — периимплантит, воспаление тканей с потерей кости, развивающееся при недостаточной гигиене или курении. Курение повышает риск неудачи имплантации в 2–3 раза из-за нарушения микроциркуляции и замедления регенерации тканей. Неконтролируемый сахарный диабет также увеличивает риск инфекционных осложнений и снижает приживаемость.
Регулярная профессиональная гигиена Air Flow каждые 3–6 месяцев снижает риск периимплантита и продлевает срок службы имплантов. При бруксизме без ночной капы риск перелома коронки или винта повышается в 4 раза, особенно для керамических конструкций. Качество хирургической установки критично: перегрев кости при сверлении или недостаточная первичная стабильность повышают риск раннего неудачи. Импланты премиум-класса (Швейцария, Германия) имеют более предсказуемую остеоинтеграцию и гарантию производителя до 10–15 лет. Также важна грамотная подготовка ротовой полости перед имплантацией: при наличии показаний проводится удаление ретинированного зуба, иссечение кисты, лечение пришеечного кариеса, устранение зубного камня, восстановление костной ткани. Лечение под микроскопом позволяет провести имплантацию с высокой точностью. Даже при потере одного импланта из группы остальные продолжают функционировать, а удалённый можно заменить после заживления лунки за 3–4 месяца.

Аллергия на чистый титан практически не встречается. Большинство реакций на самом деле являются периимплантитом — воспалением из-за бактерий или механической перегрузки импланта. Истинная аллергия проявляется стойким отёком, покраснением десны вокруг импланта без признаков инфекции, зудом и возможной сыпью на коже лица. 
Для диагностики проводится патч-тест с титаном и анализ крови на специфические иммуноглобулины IgE к металлам. При подтверждённой аллергии имплант удаляется и заменяется циркониевым — керамическим аналогом без металла. Циркониевые импланты дороже титановых в 2–3 раза и имеют меньший клинический опыт, но полностью исключают риск металлической аллергии. Аллергия на компоненты сплава возможна при использовании дешёвых имплантов с примесями никеля или хрома — поэтому рекомендуется выбирать сертифицированные системы премиум-класса. Аллергия на абатмент из титана также исключена, но возможна реакция на цемент для фиксации коронки — в этом случае применяется винтовая фиксация. Перед имплантацией пациентам с историей аллергии на металлы рекомендуется консультация аллерголога и проведение проб. В 99,9% случаев дискомфорт вокруг импланта связан не с аллергией, а с нарушением гигиены, перегрузкой или технической ошибкой при установке.

Возраст сам по себе не является противопоказанием к имплантации — главное условие: удовлетворительное общее здоровье и отсутствие абсолютных противопоказаний (неконтролируемый диабет, лучевая терапия челюстей). Пациенты 70–85 лет успешно получают импланты при условии стабильного артериального давления, компенсированного диабета и отказа от курения на период лечения. 
Кость у пожилых людей менее плотная, но это компенсируется выбором имплантов с увеличенной резьбой и проведением костной пластики при необходимости. Замедленная регенерация тканей у пожилых требует увеличения срока остеоинтеграции на 1–2 месяца по сравнению с молодыми пациентами. При полной потере зубов импланты особенно показаны пожилым для предотвращения атрофии кости и восстановления жевательной функции, улучшающей питание и общее самочувствие. 
Абсолютное ограничение — возраст до 18–22 лет из-за незавершённого роста челюстей, особенно нижней; протез на имплантах можно ставить только после подтверждения завершения роста по рентгену кистей рук. Относительное ограничение — возраст старше 85 лет при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, требующих оценки рисков анестезии и стресса операции. Ключевой фактор успеха у пожилых — мотивация пациента соблюдать гигиену и посещать контрольные осмотры, а не возраст.

Периимплантит — это воспаление тканей вокруг импланта с прогрессирующей потерей костной опоры, аналог пародонтита у естественных зубов, но с более быстрым течением. Заболевание начинается с периимплантного муцитиса — воспаления только десны без потери кости, обратимого при улучшении гигиены в течение 2–4 недель. 
При отсутствии лечения муцитис переходит в периимплантит с резорбцией кости, выявляемой на рентгене как затемнение вокруг импланта. Клинические признаки: кровоточивость десны при чистке, отёк, гнойное отделяемое из кармана, подвижность импланта на поздних стадиях. Основные причины: недостаточная гигиена, курение (повышает риск в 3 раза), неконтролируемый диабет и перегрузка импланта из-за неправильного прикуса. 
Профилактика начинается с идеальной гигиены: чистка дважды в день, зубная нить, ирригатор и профессиональная гигиена каждые 3–4 месяца. Отказ от курения критически важен. Контроль прикуса раз в год позволяет выявить преждевременные контакты и отшлифовать их до развития перегрузки. При первых признаках воспаления необходимо обратиться к врачу — лечение на стадии муцитиса занимает 1–2 сеанса, тогда как периимплантит требует хирургии и регенеративных материалов.